O hirsutismo é o desenvolvimento do revestimento piloso em mulheres com disposição similar à característica do sexo masculino. As mulheres com hirsutismo apresentam maior quantidade de cabelo, mais comprido do que o habitual, geralmente de cor escura, localizada em braços, pernas, aréola mamária região esternal e barba. O pêlo púbico não aparece com uma forma linear, horizontal, mas apresenta um prolongamento com menos pêlo delgado, sobre a linha branca até ao umbigo.

Hirsutismo

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Etiopatogenia (Causas)

Hirsutismo Hiperandrogénico

Deve-se habitualmente ao aumento da produção de androgénios pelo ovário ou as supra-renais. Níveis elevados de DHEA-S são quase sempre de origem supra-renal, enquanto os níveis de testosterona elevados podem ter origem adrenal ou ovárica.

Dependendo da sua etiologia, pode acompanhar-se também de ciclos menstruais irregulares, infertilidade, risco maior de hiperplasia ou neoplasia.

A Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP) é a causa mais comum de hirsutismo, depois da idiopática. Geralmente tem uma prevalência de cerca de 5o% em mulheres hirsutas, associa-se à obesidade e infertilidade.

Tumores

São raros. Podem localizar-se no ovário ou nas supra-renais (adenoma ou carcinoma). Os níveis de LH e FSH estão habitualmente suprimidos ou abaixo do limite normal, enquanto os androgénios circulantes podem estar duas ou mais vezes acima do normal. Deve suspeitar-se sempre que haja virilização ou hirsutismo progressivo.

Hiperplasia Adrenal Congénita de início adulto

É pouco frequente; os sinais são similares aos da SOP e a causa mais frequente é um defeito parcial da 21-hidroxilase.

Medicamentos

Anazol, esteróides anabolizantes, fenotiazidas.

Hirsutismo Idiopático

É a causa mais frequente de hirsutismo. É aquele que se associa a ciclos menstruais regulares, fertilidade preservada e níveis séricos de androgénios normais. Pode dever-se a um aumento na sensibilidade da unidade pilossebácea, aos androgénios e a um aumento da actividade da 5-alfa-reductase.

A história e a exploração são chaves para o diagnóstico. Deve recolher-se sempre a história do seu desenvolvimento, localização, existência de signos de virilização, história menstrual e de fertilidade. As provas complementares utilizam-se para diferenciar o grupo de hirsutismo hiperandrogenico do idiopático.

Se o hirsutismo é leve, de larga evolução, estável e sem alterações do ciclo menstrual podem ser desnecessários estudos adicionais. Descartar sempre a patologia endócrina por excesso de androgénios (adenoma supra-renal, doença poliquística do ovário).

Exames de Diagnóstico

Em doentes com ciclos regulares confirmados, com hirsutismo isolado, pode-se iniciar o tratamento sem necessidade de avaliação laboratorial mais elaborada. Se houver infertilidade inexplicada associada, obesidade ou a história dos ciclos não for clara, serão realizados testes para confirmação da ovulação (dosagens seriadas de progesterona ou ecografia transvaginal seriada), testosterona total, prolactina.

Em doentes hirsutos com distúibio menstrual serão determinados níveis de androgénios LH, prolactina. Um aspecto que deve rer salientado é o período adequado para a colheita de sangue que deve fazer-se nos primeiros dias do ciclo menstrual. Em doentes amenorreicas pode-se realizar a colheita em qualquer dia.

O estudo básico de um hersutismo pode incluir:

– Testosterona total: valores superiores a 300 mg/dl (T Total) são indicativos de neoplastia.
– DHEA-S (sulfuto de dehidroepiandrosterona).
– Coeficiente LH-FSH: no SOP é geralmente maior que 2’5.
– Hormonas tiroideias (TSH e T4 livre).
– Ecografia pélvica.
– Prolactina.
– Estradiol.

As restantes provas complementares são feitas em função da suspeita diagnóstica. Numa segunda fase e em caso de achar alterações em alguma das determinações prévias, poderiam indicar-se provas de imagem ecografia, TAC, RMN paracompletar o estudo.

No caso de virilismo,níveis de testosterona sérica ou DHEA-S duas ou mais vezes acima do normal,sinais ou sintomas da doença de Cushing, deve encaminhar-se o doente à especialidade que consideremos mais capacitada para continuar as provas e o tratamento.

Tratamento

– Mudanças de estilo de vida. Uma alimentaçáo saudáve|, o exercicío físico diário e a perda de peso são elementos-chave para tratar a mulher obesa e com hirsutismo. A perda de peso diminui os níveis de insulina, a produção ovárica de androgénios e a conversão de androstenediona a testosterona.

– Existem múltiplos tipos de tratamento cosmético (descoloração com água oxigenada ou sumo de limão, ceras depilatórias e electrólise) que devem ajustar-se ao custo e á preferência da doente.

Tratamento Sistémico

Existem múltiplas opções terapêuticas para o hirsutismo, podendo ser utilizados fármacos únicos ou associados. A escolha depende da etiologia, gravidade e de outras variáveis como por exemplo, hipertensão associada. A base do tratamento será a utilização de fármacos com acção supressiva sobre a produção glandular de androgénios e/ou o uso de anti-androgénios.

Mais recentemente existe ainda a possibilidade de utilizar fármacos que bloqueiem a actividade da 5-alfa-reductase (finasteridade), ainda em estudo e não aprovada em Portugal para o tratamento do hirsutismo.

Supressão Androgénica: diminui a produção androgénica, particularmente dos ovarios. É o tratamento mais usado no hirsútismo hiperandrogénico e talvez desempenhe um papel no hirsutismo idiopático. O tratamento supressivo de eleição são os contraceptivos orais. Diminuem a produção ovarica de androgénios e a testosterona livre circulante.

Usam-se aqueles com 30-50 ug de etinilestradiol, que podem combinar-se com um gestagene com actividade anti-andrógenica (acetato de ciproterona). Os glucocorticóides e os agonistas da GRH (GnRH-A) são menos efectivos, têm efeitos secundários importantes e reservam-se para casos especiais e resistentes.

Anti-androgénios: interferem com os androgénios a nível tissular. São de eleição em hirsutismos moderados.

  • Acetato de ciproterona. É um potente inibidor da libertação de gonadotropina e compete com os receptores androgénicos. Pode usar-se só ou em combinação com espirolactona 100 mg/dia. Deve administrar-se apenas na fase folicular (dias 1-12 do ciclo). Pode alterar as provas hepáticas, pelo que deve fazer-se monitorização. Deve suspender-se 2 ciclos antes de uma gravidez para evitar a feminização de um feto masculino.
  • Também são recomendados em alguns guias os seguintes anti-androgénios: espirolactona, flutamida e finasteride. A espirolactona pode induzir irregularidades menstruais ou spotting que pode reduzir-se administrando o anti-androgénio em esquema ciclo – 21 dias/mês ou associar um contraceptivo oral.

A flutamida e finasteride não estão aprovados em Portugal para o tratamento do hirsutismo. Nós propomos, nas formas ligeiras de hirsutismo idiopático e por SP, o seguinte tratamento: ciproterona+etinilestradiol (1 comp. nos primeiros 21 dias de cada ciclo e pausa de 7 dias) durante a qual se produz hemorragia de privação.

Nas formas moderadas, associaremos espirolactona 100-200 mg/dia, tendo uma resposta terapêutica em 6-12 meses. Como complemento estético, pode realizar-se depilação laser, a partir do terceiro mês de tratamento farmacológico.